Generelt
I 1965 vart den 11,6 km lange Mont-Blanc-tunnelen opna som verdas
lengste vegtunnel. Tunnelen opna eit nytt heil�rs vegsamband
mellom Frankrike og Italia gjennom det h�gste fjellmassivet i
Europa og har meir enn 1000 m overdekning p� 80% av
tunnellengda. Halve strekninga er dekt av isbrear og har om lag
2000 m fjelloverdekning. Dette er hovud�rsaka til at tunnelen
vart bygd utan ventilasjonssjakter i motsetnad til alle dei andre
lange vegtunnelane i Alpane som vart bygde mellom 1960 og 1980.
Denne artikkelen byggjer p� den f�rebels granskingsrapporten av
13. april 1999 med mindre rettingar etter den endelege rapporten
av 30. juni 1999.
I Frankrike ligg innslaget i Chamonix-dalen 1 274 m o.h. og vegen g�r med relativt sterk stigning (nesten 7%) p� dei siste 4 km opp mot tunnelen. P� den italienske sida ligg innslaget 1 381 m o.h. i Aosta-dalen. I tunnelen er det 2,4% stigning inn fr� den franske sida. Etter ca. 3 km blir stigninga redusert til 1,8% inn til midtpunktet og derifr� er tunnelen nesten flat (0,25% fall) fram til utgangen p� den italienske sida.
Tunnelen har 7,0 m brei k�yrebane og to fortau p� 0,8 m. For kvar 300 m er det havarinisjer som ogs� fungerer som snuplassar for person- og varebilar. Havarinisjene er nummerert i retning fr� Frankrike mot Italia. Ved kvar fjerde havarinisje (1.200 m) er det standard trafikklysanlegg (trefargesystem) for � stanse trafikken i tilfelle brann eller ulukke i tunnelen. Ved brannmelding er det ein f�resetnad at mindre bilar skal snu og k�yre tilbake, medan sj�f�rane i store k�yret�y skal bli henta ut av motorsyklistar med r�ykdukkarutstyr som er fast stasjonerte ved begge tunnelopningane.
Ved kvar portal er det ein kontrollsentral for styring av ventilasjon m.m. I begge sentralane er det monitor for TV-overvaking av tunnelen og mottakssentral for naudtelefonar. Med unntak av inngangspartia og to vertikale knekkpunkt er tunnelen rettlinja med gode sikttilh�ve. Det er likevel forbik�yringsforbod gjennom heile tunnelen og krav om at k�yret�y skal halde minimum 100 m avstand. Under eit bes�k p� den franske kontrollsentralen i 1980, vart det opplyst at sj�f�rane viste liten respekt for avstandskravet og at det kunne oppst� k�ar p� grunn av sakteg�ande k�yret�y. Minimum fartsgrense vart sett til 50 km/t med 80 km/t som �vre grense. Om lag 60 km/t vart rekna som normal trafikkfart p� grunn av den store tungtrafikken. Transport av farleg gods (ADR) er berre tillate i mindre kvanta. Dette blir kontrollert f�r innk�yring.
Drifta blir finansiert med bompengar og administrert av to offentleg kontrollerte selskap eit fransk og eit italiensk. 7,6 km av tunnelen ligg p� den franske sida av grensa, men driftsansvaret er delt midt p� tunnelen. Det er relativt h�ge bompengetakstar, FF 150 (ca. 190 kroner) for personbil og FF 970 (ca 1230 kr) for lastebilar. Dette medf�rte at drifta har g�tt med overskot. Det er uklart om takstniv�et har vore brukt for � avgrense tungtrafikken og tvinge ein st�rre del av trafikantane over p� andre ruter m.a. via Frejustunnelen som opna ei s�rlegare rute mellom Frankrike og Italia i 1980.
Tilfluktsrom
I 1992 vart det sett i gang utbygging av
tilfluktsrom i annakvar havarinisje gjennom heile tunnelen. Dei
17 tilfluktsromma f�r tilf�rt friskluft fr� ein av
ventilasjonskanalane som ligg under k�yrebana og vart
dimensjonerte for to timars opphald ut fr� erfaringane fr�
tunnelbrannen i 1990 som var den st�rste brannen sidan tunnelen
vart opna i 1965. Tilfluktsromma skulle kome til � spele ei
sentral rolle i brannen 24. mars 1999. Tilfluktsromma berga livet
til fleire grupper av brannmenn, men overdriven tru p� at
trafikantane sat trygt i desse romma, kan ogs� ha medf�rt ei
rekkje feilvurderingar som medf�rte at brannen fekk eit st�rre
omfang enn kva som ville ha vore situasjonen ved ein tilsvarande
brann f�r 1992.
Branndetektorar
og sl�kkjeutstyr
Det er montert ulike system for automatisk
branndetektering p� den franske og den italienske sida. P� den
franske halvdelen er det plassert temperaturf�larar for kvar 9.
meter. Desse f�larane gjev alarm ved rask temperaturstigning.
Systemet p� den italienske sida er basert p� m�ling av
trykkendring i 70 - 80 m lange gassfylte r�r. Det er kjent at
begge systema er s�rbare og lett gjev falske alarmar ved
passering av store lastebilar med vertikale eksosr�yr. Dette
krev relativt h�ge alarmgrenser og begge systema reagerer for
seint ved brann under ein bil i fart. Ingen av dei franske
temperaturf�larane gav alarm s� lenge den brennande bilen var i
fart. I omr�det der brannen oppstod vart det italienske
branndetektorsystemet sett ut av drift dagen f�r brannen pga.
falsk alarm. Alle dei tidlegare brannane i Mont-Blanc har vorte
oppdaga p� video eller melde via telefon eller alarmknapp f�r
branndetektorane har gjeve alarm. Tilsvarande erfaringar er gjort
i andre tunnelar der det er installert automatisk brannvarsling.
For kvar 100 m er det utplassert to brannsl�kkingsapparat, naudtelefon og alarmknapp. Brannhydrantar med trykkvatn til brannvesenet er plassert for kvar 150 m. Etter ein lastebilbrann i 1990 vart vassforsyningsanlegget ombygd og supplert med fleire hydrantar.
Ventilasjonsanlegget
Figuren �vst p� sida viser
ventilasjonsprinsippet p� den franske sida ved opning av
tunnelen i 1965. Under k�yrebana er det fire friskluftkanalar
med ein kapasitet p� 75 m3/s. Kvar kanal tilf�rer
frisk luft til 1 450 m av tunnelen gjennom opningar kvar 10.
meter. Ein femte kanal vart brukt til � suge ut ureina luft og
r�yk fr� tunnelen gjennom opningar for kvar 300 m. Denne
kanalen hadde ein kapasitet p� 150 m3/s. Det vil seie
at den samla kapasiteten for innbl�sing av luft var dobbelt s�
stor som avtrekkskapasiteten. Overskytande luft vart f�rt ut
gjennom portalane.
Sterk trafikkauke og spesielt den store tungtrafikken medf�rte etter kvart sv�rt d�rleg sikttilh�ve i tunnelen. For � b�te p� dette vart avtrekkskanalen i 1979 teken i bruk til innbl�sing av friskluft. Kapasiteten auka med dette til 450 m3/s fr� kvar side. Ulempa med dette var at all urein luft vart f�rt ut gjennom portalane og gav d�rleg arbeidsmilj� for kontroll�rar og bomvakter. P� den franske sida vart dette l�yst i 1981/82 med bygging av ein 110 m ventilasjonstunnel forbi tunnelportalen. I denne tunnelen vart det installert nye vifter med ein sugekapasitet p� 450 m3/s for � halde portalomr�det fritt for eksos.
Ved ombygginga av ventilasjonsanlegget var det ein f�resetnad at den femte ventilasjonskanalen framleis skulle fungere som r�ykavsug ved brann. P� den franske sida vart det i 1980 sett inn motorstyrte spjeld i dei 19 avtrekksopningane. Styringa var basert p� at det kunne veljast avtrekk i 1/3, 2/3 eller heile den franske halvdelen nav tunnelen. P� den italienske sida vart det i 1997 sett i gang med montering av individuelle avtrekksventilar. Etter at brannstaden var n�yaktig registrert, var det planlagt � opne 2 - 4 ventilar for r�ykavsug. Dette systemet var ikkje ferdig utpr�vd og fungerte ikkje ved brannen 24. mars 1999.
Trafikkutvikling 1994-1998
Gjennomsnittleg d�gntrafikk
gjennom tunnelen (sum begge retningar)
1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | |
Vare- og
personbilar |
3060 | 3190 | 3140 | 3191 | 3345 |
Lastebilar | 2225 | 2120 | 1994 | 2012 | 2128 |
�DT | 5285 | 5310 | 5134 | 5203 | 5473 |
Den siste timen f�r brannen 24. mars 1999 k�yrde det 303 bilar gjennom tunnelen og vel halvparten av desse var lastebilar og vogntog. Dette tilsvarar 2 - 3 bilar per minutt i kvar retning og i utgangspunktet relativt god avstand mellom kvar bil.
Erfaring
fr� tidlegare brannar
I dei 34 �ra Mont-Blanc-tunnelen var i drift fram
til mars 1999, vart det registrert 32 ulukker med i alt 3 omkomne
og 38 skadde. I tunnelen oppstod det 17 brannar i store
k�yret�y. 12 av desse vart sl�kte med brannsl�kkingsutstyret
i tunnelen utan at nokon kom til skade og utan materielle skader
p� tunnelen. I alt 5 brannar varte lenge nok til at brannvesenet
n�dde fram og kunne delta i sl�kkingsarbeidet. Data om desse
brannane g�r fram av tabellen nedanfor. Brannen i 1990 vart
vurdert som spesielt vanskeleg � sl�kkje og var utl�ysande
�rsak til at det vart sett i verk nye sikringstiltak som m.a.
bygging av tilfluktsrom i 1992.
Brann dato | Tidsrom brannen varte | Tidsrom tunnelen var stengd for trafikk | Merknad |
28. januar 1974 | 15 minutt | 1 time 07 minutt | Ein skadd Materiell skade. |
15. april 1978 | 50 minutt | 2 timar 20 minutt | Ingen personskade eller skade p� installasjonar |
17. september 1981 | 10 minutt | 20 minutt | Ingen personskade eller skade p� installasjonar |
2. September 1988 | 15 minutt | 2 timar | Ingen skade p� installasjonar |
11.januar 1990 | 34 minutt | 4 timar 13 minutt | To skadde Litt skade p� installasjonar |
Fire av desse fem brannane skuldast truleg varmgang i motoren i stigninga opp mot tunnelen. Brannutvikling og problem med � sl�kkje har ogs� samanheng med kva last bilen har dersom brannen f�r tid til � spreie seg fr� motorrom til lasterom.
Ingen av brannane i Mont-Blanc-tunnelen vart oppdaga av dei automatiske branndetektorane f�r brannen vart meld p� annan m�te eller observert p� TV-monitor. Alle brannane vart sl�kte utan � spreie seg til andre k�yret�y. Desse erfaringane kan forklare nokre av dei handlingane som vart gjort b�de av tunnelselskapet og brannvesenet i dei fyrste kritiske minutta av hendinga som skulle utvikle seg til ein katastrofebrann den 24. mars 1999.
Organisering
av redningstenesta
Ved brannutbrotet var det ikkje utarbeidd ein samla
beredskapsplan for heile tunnelen. Det l�g f�re ein godkjend
plan for den franske sida fr� 1. juli 1994 og ein enklare
italiensk plan fr� 1995. Det vart ikkje halde �vingar etter
desse planane. Brannverntensta vart organisert ulikt p� dei to
sidene. P� den franske sida var det leigt inn 6 profesjonelle
brannmenn fr� brannvesenet i Chamonix. Desse gjekk 8 timars
skift slik at det alltid var ein brannmann p� vakt ved det
franske kontrollsenteret. I tillegg var det stasjonert ein
redningsmann med motorsykkel ved tunnelportalen. Bomvaktene
fungerte som friviljug brannmannskap. Dette gav ein samla styrke
p� opp til 10 mann om dagen og 4 mann om natta. Den franske
vaktstyrken disponerte ein lett brannbil, ein redningsbil og ein
ambulanse.
P� den italienske sida var det ogs� stasjonert ein redningsmenn med motorsykkel ved portalen, men det var ikkje fast brannmannskap fordi tunnelselskapet hadde inng�tt avtale med det lokale brannvesenet om � delta i finansieringa av brannstasjonen i Courmayeur. Ved tunnelportalen var det stasjonert ein brannbil, men det var ingen lokale brannmenn eller friviljuge mannskap som kunne bruke denne bilen den 24. mars 1999.
Brannen
24. mars 1999
Brannen starta i trekkvogna p� ein belgisk semitrailer p� veg
mot Italia lasta med 12 tonn mj�l og 9 tonn margarin. Bilen
hadde vore innom vektkontroll p� turen og hadde ikkje overlast.
Bilen hadde ikkje godkjenning for � transportere farleg gods,
men dette var heller ikkje noko krav fordi margarin ikkje er
oppf�rt p� lista over gods som krev spesiell godkjenning av
k�yret�yet. I ettertid kan ein undre seg over dette n�r ein
tenkjer p� det l�ge smeltepunktet og den sterke r�ykutviklinga
ved brann i flytande margarin.
Alt var normalt ved passering av den manuelle bomstasjonen like f�r tunnelen. Nokre f� minutt seinare, p� veg inn mot midten av tunnelen, registrerte sj�f�ren at m�tande bilar blinka med lysa, og han s�g flammane sl� ut p� undersida av bilen d� han sjekka i den utvendige spegelen. Han k�yrde ut til sida ved ei havarinisje om lag midt i tunnelen. M�tande trafikk gjorde at han venta litt f�r han kom seg ut av bilen. Han pr�vde ogs� � f� tak i brannsl�kkingsapparatet sitt, men f�rarhytta var alt overtent og han flykta i retning Italia i lag med sj�f�rane fr� tre andre lastebilar som hadde stoppa like bakanfor.
Bilen der brannen starta var ein Volvo FH12 med kj�lerom p� tilhengaren. Det er uklart kva stoff kj�lerommet var isolert med. Bilen hadde truleg fleire hundre liter diesel p� ein 1000 liters aluminiumstank. Etter brannen har Volvo f�tt sterk kritikk for at problemet med overoppheting og motorbrann ikkje er teke p� alvor. Fleire av dei tidlegare tunnelbrannane har oppst�tt i liknande lastebilar fr� Volvo og kan skuldast uheldig materialbruk og manglande skjerming av dei varmaste delane i motorrommet. I dag er det tillate med drivstofftankar opp til 1.500 liter b�de i plast og aluminium utan krav til brannmotstand.
Ut fr� erfaringane fr� dei tidlegare lastebilbrannane i Mont-Blanc-tunnelen var det ikkje grunn til � vente at brann i ein lastebil skulle by p� spesielle problem denne gongen heller. Men ein kombinasjon av teknisk svikt, manglande informasjonsutveksling og samhandling mellom den italienske og den franske kontrollsentralen, feil styring av ventilasjonsanlegget og grove feilvurderingar fr� driftsselskapa og brannvesenet p� begge sider av tunnelen, medf�rte at brannen fekk tid til � utvikle seg til ein storbrann som varte i 53 timar. Resultatet vart 39 omkomne, 23 �ydelagde lastebilar/vogntog, 10 �ydelagde personbilar, 2 �ydelagde brannbilar og ein spesialmotorsykkel. Alle dei utbrende bilane vart funne p� ei 1200 m lang strekning mellom havarinisje nr. 19 og 23 der det ogs� vart gjort omfattande skade p� betongkonstruksjonane i tunnelen. Alle dei omkomne k�yrde i retning mot Italia. Avstanden mellom dei utbrende bilane i retning mot Italia varierte mellom 3 og 45 meter. 4 vogntog k�yrde forbi den brennande bilen og kom uskadde gjennom til den italienske sida.
Sj�f�rane av 8 vogntog som k�yrde i retning mot Frankrike vart evakuerte, men alle bilane brann heilt ut sj�lv om det var heile 290 meter avstand mellom den n�raste bilen og den belgiske bilen der brannen starta. Avstanden mellom bilane i denne k�yreretninga varierte mellom 2 og 20 meter. Alle personbilane som k�yrde i retning mot Frankrike snudde og k�yrde tilbake d� dei m�tte r�ykskya i tunnelen.
Sentrale tidspunkt i utviklinga fr� bilbrann til katastrofe g�r fram av denne lista nedanfor.
Tidspunkt | Aktivitet |
10-46 | Belgisk semitrailer k�yrer inn i tunnelen fr� den franske sida. |
10-52 | Siktm�laren ved havarinisje nr. 18 registrerer for d�rleg sikt. Meldinga blir kvittert av vakta p� den franske kontrollsentralen kl. 10-53. (D�rleg sikt er ikkje noko unormalt i Mont-Blanc-tunnelen og medf�rer normalt berre ei oppjustering av ventilasjonsniv�et. Siktm�ling m� ikkje forvekslast med det automatiske r�ykdetekteringsanlegget). |
10-53 | Den belgiske bilen stansar i havarinisje nr. 21. Operat�ren p� den franske kontrollsentralen registrerer bilen p� video og ser personbilar som snur og k�yrer tilbake p� den italienske sida ved havarinisja som ligg 300 m i retning mot Italia. P� den franske sida er tunnelen r�ykfylt over ei lengde p� 1500 m. |
10-54 | Alarmtelefon til den italienske kontrollsentralen fr� havarinisje nr. 22. |
10-54 | Operat�ren p� den italienske kontrollsentralen registrerer r�yk. Telefonkontakt mellom dei to kontrollsentralane. |
10-55 | Tunnelen blir stengd for innk�yring fr� Frankrike og trafikklyset for kvar 1.200 m blir sett p� raudt i retning mot Italia. I ettertid blir det stilt sp�rsm�l ved om trafikklyset har fungert fordi ingen av bilane p� veg mot Italia har stansa for raudt lys. |
10-55 | Den italienske kontrollsentralen alarmerer brannvesenet i Courmayeur, 6 km fr� tunnelinnslaget, men dette blir ikkje registrert p� brannvakta f�r 10 minutt seinare. �rsaka til denne utsetjinga er ikkje kjend. |
10-56 | Tunnelen blir stengd for innk�yring fr� Italia og raudt lys blir sl�tt p� for kvar 1.200 m i retning mot Frankrike. Motorsyklist fr� det franske tunnelselskapet k�yrer inn til fr� italiensk side og observerer den brennande bilen p� 6-7 meters avstand. Han ser at bilen er overtend med enorm r�ykutvikling og konsentrerer seg om � f� med sj�f�rar ut av tunnelen p� den italienske sida. Mellom desse er ogs� den belgiske sj�f�ren. |
10-57 | Brannalarmen blir utl�yst ved den belgiske lastebilen (nisje 21). |
10-57 | Ein observat�r fr� tunnelselskapet k�yrer inn fr� den franske sida for � rekognosere, men m� snu p� grunn av tett r�yk ca. 150 forbi havarinisje nr. 18, det vil seie 750 m fr� den brennande bilen. |
10-57 | Brannbil fr� tunnelselskapet k�yrer inn fr� Frankrike. Bilen er utstyrt med 2000 liter vatn, 200 liter emulsjon og div. pulverapparat. Mannskapet p� 4 er samansett av ein brannmann og frivillege fr� tunnelselskapet (bomvakter, vedlikehaldspersonell m.m.). Mannskapet disponerer lett r�ykdukkarutstyr (ARI, dobbelflaske), men blir stoppa av r�yk 1200 m fr� der brannen starta og f�r melding om � s�kje ly i eit tilfluktsrommet ved havarinisje nr. 17. |
10-58 | Alarm om at brannsl�kkingsapparat blir teke ut ved den brennande bilen. (Truleg falsk alarm pga. brannskade p� det elektriske utstyret). |
10-58-30 | Brannalarmsentralen blir varsla p� fransk side og alarmerer straks brannvesenet i Chamonix. |
10-59 | Redningsbil nr. 2 fr� tunnelselskapet k�yrer inn fr� fransk side med to mann, men blir ogs� stoppa av r�yken ved havarinisje nr. 17. Det er uklart om dei fekk �tvaring om r�yken via radio fr� redningsbil nr. 1 slik at dei kunne ha snudd i tide. |
11-00-22 | Brannvesenet i Chamonix registrerer brannalarmen. |
11-02 | Brannvesenet i Courmayeur i Italia registrerer brannalarmen. |
11-10 | Stor brannbil fr� brannvesenet i Chamonix k�yrer inn i tunnelen utan � stanse ved portalen for � f� informasjon om situasjonen slik det er krav om. Det er uklart kva informasjon mannskapet kan ha f�tt over radio p� veg opp mot tunnelen. 4 brannmenn har lett r�ykdukkarutstyr (ARI, enkel flaske +reserve), men sjefen og sj�f�ren manglar verneutstyr. Hovudbrannstasjonen i Chamonix disponerer r�ykdukkarutstyr med lukka sirkulasjon (ARICF), og det er uklart kvifor dette ikkje vart teke med. |
11-11 | Brannbilen fr� Chamonix blir stoppa 300 m innafor portalen av observat�ren fr� tunnelselskapet som er p� veg ut (bilen som k�yrde inn 10-57). Dei f�r opplysningar om tett r�yk og at det er absolutt naudsynt med r�ykdukkarutstyr. Brannbilen k�yrer likevel vidare innover i tunnelen og blir stoppa av r�yk 100 m forbi havarinisje nr. 12. Det var radiosamband mellom brannbilen og kontrollsentralen, men mannskapet har ikkje radioutstyr som fungerer utanfor brannbilen. Mannskapet p� seks f�r ikkje kontakt med kontrollsentralen via naudtelefonen i nisja. Det er uklart om dette skuldast teknisk feil p� telefonsystemet eller hektisk aktivitet p� kontrollsentralen. Nisje nr. 12 har ikkje tilfluktsrom med frisklufttilf�rsel. |
11-11 | Den fyrste brannbilen fr� Courmayeur med 3 mann k�yrer inn fr� den italienske sida. Den italienske kontrollsentralen pr�ver utan hell � opne dei motoriserte spjelda i avtrekkskanalen. Det blir sendt ut melding til trafikantane p� dei to franske FM-kanalane. |
11-16 | Den italienske brannbilen blir stansa av r�yk. Mannskapet pr�ver � g� vidare innover, men blir tvinga til � snu ca. 300 m fr� den belgiske lastebilen pga. tett r�yk og g�r tilbake til nisje nr. 24 der det er tilfluktsrom med telefonsamband til den italienske kontrollsentralen. |
11-24 | Brannsjefen i Chamonix overtek ansvaret p� fransk side for � pr�ve � redde brannmannskapet ved havarinisje nr. 12. P� dette tidspunktet er han ikkje klar over at 6 mann fr� tunnelselskapet sit innesperra lengre inne i tunnelen. |
11-32 | Lett brannbil med 5 mann k�yrer inn fr� den franske sida for � evakuere brannmannskapet fr� tunnelen. Denne gongen har heile mannskapet lett r�ykdukkarutstyr og reserveflasker (ARI med open sirkulasjon). |
11-34 | Den franske kontrollsentralen f�r endeleg kontakt med brannmannskapet ved havarinisje nr. 12 og forst�r at situasjonen for mannskapet er kritisk, spesielt for dei to som manglar verneutstyr. |
11-36 | Den lette brannbilen blir stoppa av r�yk ved tilfluktsrom nr. 5, 4800 m fr� den brennande bilen. Ein mann til fots og to mann i bilen tek seg vidare innover. To brannmenn ventar i tilfluktsrommet. Ei oppmoding om � bl�se r�ykskya over mot den italienske sida blir avsl�tt fordi ein ikkje veit kva konsekvensar dette kunne ha f�tt det italienske brannmannskapet. Dette standpunktet vart truleg teke utan at det var direkte telefon- eller radiokontakt med den italienske styrken som p� dette tidspunktet sat relativt trygt plassert i tilfluktsrommet ved nisje nr. 24. |
11-45 | Det italienske brannmannskapet som ventar ved nisje nr. 24, blir innestengde av r�yk og g�r inn i tilfluktsrommet. Det er ikkje gjeve nokon grunn for at denne bilen vart st�ande igjen inne i tunnelen og dermed hindra redningsarbeidet fr� den franske sida. |
12-55 | Som ei naudl�ysing blir r�ykavsuget p� fransk side sl�tt av og r�ykkanalen fylt med frisk luft. To brannmenn og ein fr� tunnelselskapet g�r innover gjennom r�ykkanalen mot dei to brannmannskapa fr� Chamonix i alt 11 personar. |
15-00 | Det italienske brannmannskapet g�r ut av tunnelen gjennom r�ykkanalen p� den italienske sida. Brannbilen st�r igjen i tunnelen. |
17-25 | Heile brannmannskapet fr� Chamonix er evakuert p� den franske sida. 14 personar blir sende til sjukehus. Sjefen p� den fyrste redningsbilen omkom og sj�f�ren fekk alvorleg r�ykforgifting. |
18-35 | Dei seks personane fr� tunnelselskapet som har vore innesperra i tilfluktsrom nr. 17 blir berga ut med bil fr� brannvesenet i Savoi. |
19-04 | Det blir funne tre omkomne i tilfluktsrom nr. 18. |
Lista viser at brannen fekk utvikle seg fritt i over 8 timar fordi all redningsinnsatsen m�tte konsentrerast om � redde ut mannskap fr� tunnelselskap og brannvesen som hadde k�yrt seg fast i tunnelen og teke seg inn i tilfluktsromma. Under denne aksjonen var det ogs� uklart om det kunne vere nokon andre som var innesperra i tunnelen. Brannen spreidde seg til andre bilar p� grunn av fleire ulike faktorar som:
Det vil bli utf�rt n�rare unders�kingar for � kartleggje effekten av kvar einskild av desse faktorane.
Styring
av ventilasjonsanlegget
I den f�rebels granskingsrapporten fr� fransk side som kom 13.
april, blir det stilt fleire kritiske sp�rsm�l ved styringa av
ventilasjonsanlegget under brannen. Ved brannutbrotet var det
denne driftssituasjonen p� anlegget:
P� fransk side gjekk viftene i dei 4 friskluftkanalane
med 2/4 kapasitet som er normalt ved dette trafikkniv�et.
Viftene i den kombinerte friskluft/avtrekkskanalen gjekk med 1/2
kapasitet avsug. Det er ikkje avklart om avsuget var jamt fordelt
over 5800 m eller konsentrert om ein eller to tredjedelar av den
franske tunnelhalvdelen. I den franske halvdelen vart det
tilf�rt eit luftoverskot p� om lag 75 m3/s (150-75).
P� italiensk side gjekk ventilasjonsanlegget med 2/3 kapasitet i friskluftkanalane og med 1/3 kapasitet for innbl�sing av friskluft gjennom den kombinerte kanalen. Dette tilsvarar eit luftoverskot p� 250 m3/s p� den italienske sida (200+50). Denne skeive fordelinga av frisklufttilf�rsla til tunnelen m� ha gjeve ein relativt kraftig trekk gjennom tunnelen i retning mot den franske portalen.
Etter at brannen vart oppdaga, vart tre av fire friskluftkanalar p� den franske sida straks justerte til full kapasitet, medan den 4. kanalen truleg vart st�ande med 3/4 kapasitet. Viftene i avtrekkskanalen vart straks regulert til 100% r�ykavsug, men det er usikkert om avtrekksventilane var opne over 2/3 av den franske tunnelstrekninga eller berre den tredjedelen som ligg n�rast midtpunktet i tunnelen. Uvissa om dette skuldast at dataanlegget p� den franske kontrollsentralen ikkje loggf�rer alle detaljar om drift av ventilasjonsanlegget.
P� den italienske sida vart viftene i alle dei fire friskluftkanalane gradvis regulert til full kapasitet. Etter at det ikkje lukkast � opne dei nye motoriserte avtrekksspjelda midt i tunnelen, vart friskluftviftene i den kombinerte kanalen regulerte til 100% friskluftkapasitet. Ut fr� desse opplysningane finn vi at luftoverskotet p� fransk sida vart auka fr� 75 til ca. 135 m3/s. P� den italienske sida vart det derimot tilf�rt eit luftoverskot p� heile 450 m3/s som har forsterka trekken over mot den franske sida. Dette forklarar den raske r�ykspreiinga over p� fransk side som ser ut til � ha kome overraskande p� innsatsstyrkane b�de fr� tunnelselskap og brannvesen.
Grunngjevinga for reguleringa ved den italienske kontrollsentralen, som fekk s� dramatiske konsekvensar for innsatsstyrkane fr� den franske sida, er ukjend. I ein situasjon utan naturleg trekk og med balansert ventilasjon i begge tunnelhalvdelane, ville r�yken fr� ein brann i den italienske tunnelhalvdelen ha kome ut p� italiensk side av tunnelen. Det var derfor naturleg at ein brann p� italiensk side skulle medf�re innsats fr� fransk side.
I ettertid er det sl�tt fast at sj�lv om den fyrste innsatsstyrken hadde hatt komplett r�ykdukkarutstyr, s� ville dei ikkje ha n�dd inn til den brennande lastebilen utan friskluft i ryggen p� grunn av:
Kommentarar og konklusjonar
Det mangla ein overordna beredskapsplan for tunnelen og det var lite kontakt mellom dei to kommandosentralane. Beredskapsplanen p� den italienske sida vart ikkje teken i bruk og det kan sj� ut som begge kontrollsentralane har styrt ventilasjon og redningsinnsats berre i sin eigen halvdel av tunnelen. Det ser ikkje ut til at det har vore noko form for samordning av drifta av ventilasjonsanlegga p� dei to tunnelhalvdelane og dei to kontrollsentralane synest ikkje � ha vore klar over at ei skeiv fordeling av frisklufttilf�rsla ville blokkere redningsinnsatsen fr� den fransk sida. Det ser heller ikkje ut til at innsatsstyrkane fr� det franske tunnelselskapet eller brannvesenet i Chamonix har forst�tt konsekvensane av den aktuelle driftssituasjonen p� ventilasjonsanlegget f�r dei k�yrde inn i tunnelen mot trekkretninga.
Etter at ein brannbil hadde k�yrd inn i r�yken og det var konstatert at det ikkje var mogleg � kome i n�rleiken av brannstaden, skulle ein tru at dette straks hadde vorte meldt tilbake til kommandosentralen og brannvesenet i Chamonix. Utviklinga i startfasen tyder p� at det har vore ein total mangel p� direkte kommunikasjon mellom dei ulike innsatsstyrkane.
Full styrke p� friskluftanlegget p� brannstaden og null avsug forsterka intensiteten i brannen og kan forklare kvifor brannen spreidde seg til fleire k�yret�y. Spreiinga av brannen skuldast ogs� at bilane parkerte med korte mellomrom d� dei vart tvinga til � stanse inne i tunnelen. Lastebil nr. 2 stod berre 22 m bak den belgiske lastebilen som utl�yste brannen. Fleire personbilar parkerte ogs� tett opp mot lastebilane. Drift av ventilasjonsanlegget var derimot ideell for redningsinnsatsen p� den italienske sida. Her gjekk det greitt � snu alle personbilane og redde ut sj�f�rane fr� �tte store k�yret�y. S� snart denne operasjonen var avslutta, burde friskluftmengda ha vore redusert p� den italienske sida slik at r�ykfronten kunne ha trekt over mot Italia. Dette kunne kanskje ha hindra spreiing av brannen til fleire k�yret�y. Omsynet til den italienske innsatsstyrken p� 3 mann som hadde teke inn i tilfluktsrommet ved nisje nr. 24 hindra dette.
Like etter brannmeldinga var det ingen som hadde oversyn over kor mange bilar som hadde stansa i tunnelen. Tunnelen har full video-overvaking og dette skulle normalt ha gjeve full oversikt over kor mange bilar og kva slags bilar som var innestengde. Det blir opplyst at dette ikkje fungerte p� grunn r�yk og dermed var det ingen ting � sj� p� videoskjermane fr� den aktuelle strekninga midt i tunnelen.
Dersom det hadde eksistert videoopptak fr� begge portalane ville det ha vore ei enkel oppg�ve � telje opp kor mange bilar som stod igjen inne i tunnelen. P� den franske sida mangla det opptak fordi det vart brukt feil videokasett i opptakaren. I staden vart det gjort ei manuell vurdering som viste seg � vere fullstendig feil. Ved forveksling av to belgiske bilar og feil anslag p� bilar som hadde greidd � k�yre forbi den brennande bilen, vart det lenge operert med eit altfor l�gt tal p� bilar i tunnelen.
Utanom mannskapet fr� tunnelselskap og brannvesen var det berre to personar som valde � ta seg inn i eit av tilfluktsromma. Begge desse omkom fordi rommet ikkje var dimensjonert for ein 50 timars brann. 27 av dei omkomne vart funne inne i sine eigen bilar, 2 i andre bilar og 9 utanfor bilane. To sj�f�rar som parkerte like bak den belgiske lastebilen der brannen starta, omkom etter � ha g�tt ca. 200 m i retning mot Frankrike. Dette viser at det har vore neste umogleg � ta seg fram til tilfluktsromma p� grunn av r�yk og varme. Det er ogs� uklart kor mange som visste om at det fanst tilfluktsrom i tunnelen.
Det kan kanskje seiast at dei innestengde brannmannskapa berga livet p� grunn av tilfluktsromma, men er dette heile sanninga? Kan det tenkjast at kjennskap til dei nye tilfluktsromma var ei medverkande �rsak til at mannskap fr� tunnelselskap og brannvesen tok sjansen p� � rykkje inn i tunnelen imot trekkretninga slik at dei s� lett vart fanga av r�yken? Dersom tunnelen ikkje hadde hatt tilfluktsrom og innsatsstyrkane hadde venta til dei hadde ventilasjonsanlegget med p� laget, kunne konsekvensane av brannen kanskje ha vorte mindre. Effekten av tilfluktsrom i denne type tunnel er i sv�rt usikker. Etter denne brannen blir det i alle fall sv�rt vanskeleg � overtyde trafikantane om at dei skal forlate bilen og ta seg fram fleire hundre meter til eit tilfluktsrom som dei ikkje veit om dei kan stole p�.
Forslag til nye brannf�rebyggjande tiltak
N�r 4 av 5 tidlegare brannar skuldast varmgang i motoren og over 9 av 10 tunnelbrannar skuldast tekniske feil ved k�yret�yet, er det naturleg � �ve st�rre press p� bilprodusentane. For oss som er vane med fjellovergangar med h�gdedifferansar p� over 1000 meter er det vanskeleg � forst� at Volvo kan levere bilar som ikkje toler den 4 km lange motbakken ved Chamonix!
I motorrommet er det to hovud�rsaker til brann: Kortslutning i det elektriske anlegget og lekkasje i drivstoffsystemet. I �22-1 i dei norske k�yret�yforskriftene er det sett sv�rt enkle og generelle krav til drivstoffanlegg i bilar:
"Motorvogns drivstoffanlegg for flytende eller gassformig drivstoff skal v�re solid og fritt for lekkasje. Anlegget m� ikke v�re slik utf�rt, plassert, festet og beskyttet at det p�f�res skade ved mekaniske p�kjenninger eller varmep�kjenninger og at fare for brann ved eventuell lekkasje s� langt mulig unng�s."
Forskriftene stiller ikkje eit einaste krav om spesielle tiltak for � unng� brann ved lekkasje i drivstoffsystemet i bensin- og dieselbilar. For LPG-anlegg (flytande petroleumgass) er det derimot sett spesielle krav til r�ropplegg, avstand til eksosanlegg, korrosjonsvern og dimensjonering for eit overtrykk p� 30 bar. Mellom tank og fordampar skal det vere ein magnetventil som stengjer drivstofftilf�rsla ved motorstopp.
Ein tilsvarande enkel magnetventil mellom dieseltank og motorrom kunne ha stansa den raske utviklinga av mange buss- og lastebilbrannar. Det er merkeleg at bilprodusentane ikkje har innsett dette n�r vi ser kor mykje sikringsutstyr og anna "kjekt-�-ha"-utstyr som blir putta inn i nye bilar i dag.
Ein liten diesellekkasje kan fort utvikle seg til brann dersom lekkasjen ligg i n�rleiken av eksosr�yr eller andre varme delar i motorrommet. N�r det fyrst har oppst�tt open flamme og bilen er i fart, vil flammane sl� ut bakover under bilen og medf�re oppvarming av drivstofftanken som vanlegvis er plassert p� undersida av bilen. Dette primus-prinsippet er sj�lvforsterkande ved at oppvarminga av tanken gjev st�rre dieseltrykk, st�rre lekkasje og st�rre flamme. Innan f� minutt kan ein nesten umerkeleg drivstofflekkasje utvikle seg til ein kraftig str�le som spr�yter oljedamp ut over heile motoren. P� kort tid vil gasstrykket i drivstofftanken vere stort nok til � pumpe ut hundrevis av liter drivstoff sj�lv om motoren blir sl�tt av.
Dersom det blir sett inn ein magnetventil som automatisk stengjer oljetilf�rsla ved brannutbrot, straumstans eller motorstopp, vil dei fleste motorbrannane slokne av seg sj�lv p� grunn av mangel p� brennbart materiale i motorrommet. Brannsikre materialar i motorrommet og god tetting mellom motorrom og f�rarhytte er eit sj�lvsagt krav. Dette gjeld ikkje minst bussar der det er registrert fleire eksempel p� at manglande tetting av gjennomf�ringar i brannveggen mellom motor og passasjerrom har f�rt til rask brannspreiing og overtenning av bussen p� kort tid. Berre i Sogn og Fjordane har det p� kort tid vore to store bussbrannar som starta i motorrommet. At plast og aluminium er ueigna materialar i utvendige drivstofftankar p� lastebilar seier seg sj�lv sj�lv om det ikkje er direkte forbode � bruke slike tankar i dag.
Brannen i Mont-Blanc er eit godt eksempel med at det er avgrensa kor mykje ein kan oppn� ved � setje inn meir utstyr i tunnelen. Etter norske tilh�ve var Mont-Blanc sv�rt godt utrusta, men utstyret kom ikkje til nytte fordi trafikantane ikkje forstod � bruke det og fordi redningsmannskap fr� tunnelselskap og brannvesen ikkje kom seg fram til brannstaden det fyrste d�gnet etter at brannen braut ut. Meir sikringsutstyr i tunnelen kunne ikkje ha gjort noko fr� eller til ved denne brannen.
Stenging av Mont-Blanc-tunnelen var basert p� manuell vurdering ved begge kontrollsentralane etter at det var registrert brann i tunnelen. Dette fungerte rimeleg godt og tunnelen var stengd for innk�yring 2 - 3 minutt etter at brannen var oppdaga. Det er likevel grunn til � stille sp�rsm�l ved denne prosedyren. Kvifor vart ikkje tunnelen stengd med ein gong? Ei innsparing p� eit par minutt kunne ha berga fleire bilar fr� � k�yre inn i r�ykproppen.
F�re-var-prinsippet med automatisk stenging f�r situasjonen er avklart vart m.a. teke i bruk ved opning av den 11,4 km lange Gudvangatunnelen i 1990. Fjerning av eit brannsl�kkingsapparat utl�yser automatisk stenging av tunnelen og aktiviserer lyssignal ved snunisjene. Dersom det viser seg � vere falsk alarm blir tunnelen opna igjen etter at brannvesenet har avklart situasjonen. Det er i dag sm� problem med stenging p� grunn av falske alarmar etter at marknaden for stolne brannsl�kkingsapparat no ser ut til � vere metta. Potensielle apparattjuvar m� ogs� rekne med b�ter som svir godt.
F�re-var-prinsippet b�r innf�rast som standard for norske tunnelar der kombinasjonen av lengde og trafikkgrunnlag tilseier at det blir montert vekselblinkanlegg.
Brannen i Mont-Blanc viser kva som kan skje i ein tunnel n�r nesten alt g�r gale. Organiseringa med to kontrollsentralar som deler tunnelen mellom seg er heilt uakseptabel. Eventuell politisk prestisje b�r leggjast til side slik at ansvaret for heile tunnelen blir samla p� den eine sida.
I norske tunnelar skal dei organisatoriske tilh�va avklarast i ein beredskapsplan. Ved at problema er dr�fta p� f�rehand unng�r ein liknande problem som i Mont-Blanc sj�lv om ein tunnel kan liggje mellom to ulike branndistrikt. I norske tunnelar er det ogs� ein f�resetnad at brannvesenet skal ha full kontroll over ventilasjonsanlegget f�r det blir sendt mannskap inn i ein tunnel.
Erfaringane fr� Mont-Blanc viser at manglande �vingar ogs� kan utgjere eit alvorleg faremoment. N�r brannmannskap utan verneutstyr rykkjer ut og k�yrer mot ventilasjonsretninga inn i ein 11,6 km lang tunnel, kan dette berre forklarast med manglande kunnskap om tunnelen, ventilasjonsanlegget og farane ved ein st�rre brann i eit slikt byggverk. Grundig oppl�ring av brannmannskap og gjennomf�ring av �vingar med jamne mellomrom er derfor avgjerande for at beredskapen skal fungere.
Prinsippskise for ombygging av tilfluktsromma p� den italienske sida:
Oversikt over store tunnelbrannar
Ny opning 9. mars
2002
� 1999 Gunnar Lotsberg
This page was last modified on the May19, 2001